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抑郁症的心理治疗(综述)
作者:沈亮亮    发布于:2015-04-12 10:02:54    文字:【】【】【
       目前关于抑郁症心理治疗的研究虽然不及药物治疗的研究多,但已经有相当多的研究关注于设置时间限定的心理治疗方法,主要治疗形式为在心理门诊进行的面对面个体治疗。对抑郁障碍患者可采用的心理治疗种类较多,常用的主要有:认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、动力学心理治疗、婚姻和家庭治疗等。
 
一、适应证

       部分抑郁症患者的抑郁症状与社会心理应激、内心冲突、人际困难或其他心理因素有关,心理治疗对该部分患者尤其有效。

       一般而言,认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏见,减轻情感症状,改善行为应对能力,并可减少抑郁障碍患者的复发;人际心理治疗主要处理抑郁障碍患者的人际问题,提高他们的社会适应能力;精神动力学的短程心理治疗可用于修通抑郁患者的内心冲突和心理缺失;婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁障碍患者的夫妻关系和家庭关系,减少不良家庭环境对疾病复发的影响。抑郁症的心理治疗选择指征见下表:


二、疗效

       抑郁症的治疗包括急性期、巩固期和维持期。对于急性期的治疗,目前循证证据明确证明有效的心理治疗方法主要包括:认知行为治疗(CBT)、人际心理治疗(IPT)和行为心理治疗(如行为激活),这些对轻到中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿,但对严重的或内源性抑郁往往需与药物治疗合用;而其他心理治疗 (如精神动力学治疗) 有效的证据相对较少。

       但从心理治疗的长期效果来看,有 meta 分析显示心理动力学疗法也具有较好的疗效,且与其他疗法效果无明显差异。另外,对治疗效果的长期评价显示,CBT 和 IPT 比药物治疗能更长久维持患者的缓解期。对于慢性抑郁,若将 CBT 和 IPT 作为急性期的单一治疗,其疗效可能弱于药物治疗;但即使是对药物治疗有效的慢性抑郁患者,辅助心理治疗也可能有助于改善其社交技能和自信心。

       目前认为,对抑郁障碍患者的心理治疗可有下述效能:①减轻和缓解心理社会应激原的抑郁症状;②改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性;③矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果,如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等;④最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复;⑤协同抗抑郁药维持治疗,预防抑郁障碍的复发。

       当然,心理治疗本身亦有“副反应”。治疗需要充裕的时间和足够的耐心,且治疗费用较高,部分患者难以承受。另外,心理治疗本身也会让患者产生焦虑感或其他强烈的体验,部分患者难以应对与处理。

三、方法简介

       CBT 治疗(Cognitive-Behavioral therapy)

       认知行为治疗是认知心理治疗和行为治疗的融合体。认知疗法认为,患者对自我、环境和未来的不合理信念及扭曲的态度是导致抑郁症状和社会功能受损的罪魁祸首。认知治疗的目的则是挑战和纠正患者的不合理信念及态度,并改变其在现实生活中的相关行为,从而缓解抑郁症状。认知治疗是患者的一个学习过程,其间治疗医师扮演主动角色,可帮助患者澄清和矫正认知歪曲和功能失调性假设。

       可选用的治疗技术有:识别自动性想法、识别认知和逻辑错误、对自己的想法做真实性检验等。行为治疗的理论基础来源于行为理论和社会学习理论,是应用实验和操作条件反射原理来认识和处理临床问题的一类治疗方法。其治疗技术包括:记录日常情感活动、合理安排和计划时间(如安排娱乐活动、减少不愉快活动)、自控训练、社交技巧训练、问题解决技巧、放松训练等。

       IPT 治疗(Interpersonal psychotherapy)

       人际心理治疗主要关注于患者目前的生活变故,比如:亲友丧失、角色困扰或转换问题、社会隔离和社交技巧缺乏,以及与抑郁发作有关的其他人际因素。IPT 治疗是通过帮助患者识别出这些诱发其抑郁发作的人际因素,鼓励其释放哀伤、识别人际相关的情绪问题、帮助其解决角色困扰或转换问题、学习必要的社交技能以建立新的人际关系和获得必要的社会支持,从而改善抑郁。

       因为 IPT 强调抑郁症是医学疾病而非单纯的心理问题,是医学疾病而不是患者本人的心理问题导致了抑郁症状,因此在临床上常与药物治疗互为补充。

       精神动力学治疗(psychodynamic psychotherapy)

       精神动力学治疗是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法,关注患者被压抑或不被接受的内心冲动、与罪恶或羞耻感相关的内心冲突、人际关系问题以及成长过程中的心理缺失问题;其中,心理缺失一般是由患者与儿童期主要照顾者的情感关系问题所致,并进一步导致了患者的自尊心问题和情绪调节问题。

       根据治疗时程,精神动力学治疗可简单分为长程和短程两大类。目前推荐用于治疗抑郁障碍的精神动力学心理治疗主要为短程疗法,但即使是短程治疗也往往比其他疗法的时程要长,且其治疗目的往往不局限于短期的症状改善,而是希望修通患者潜在的心理缺失和内心冲突,从而降低患者抑郁症的易感性。

       因此,精神动力学治疗的治疗内容比其他心理治疗方法更广,同时包括现在和以前与焦虑、抑郁、自责相关的人际关系、自尊和内心冲突问题。有时该类治疗可提高患者药物治疗的依从性。

       婚姻与家庭治疗

       抑郁症患者存在婚姻与家庭问题并不少见,它的存在会妨碍抑郁的康复,它可以是抑郁的后果,也可能是诱因。因此,婚姻家庭心理治疗可有助于改善抑郁症状,常用的技术包括:行为干预、问题解决和婚姻策略指导等;一般提倡与药物治疗合用。

四、应用

       使用心理治疗,必须将其整合到抑郁症患者的精神科治疗方案之中,同时兼顾临床条件和患者因素。同药物治疗一样,心理治疗也存在医患两方面因素对心理治疗疗效的影响,即:治疗师的资质、技能与受训经历等,以及患者的病情严重程度、病程、对心理治疗的态度和观念、早年生活经历(如创伤)等。在治疗方案的选择上还需征求患者的意愿。

       对于轻中度的抑郁症患者,急性期首次治疗可单一选用心理治疗,其中 CBT、IPT 为 I 级证据支持,精神动力学疗法为 II 级证据支持。对于特殊患者(如孕产妇、药物不耐受者等)的急性期治疗,根据患者病情的严重程度,也可首选心理治疗。

       CBT 和 IPT 在抑郁症急性期治疗的疗程一般推荐 12-16 周(平均 1 次 / 周,治疗初期可 2 次 / 周,以利于早期减轻抑郁症状),因为有研究提示,为期 16 周的 CBT 疗效较为期 8 周更有效。有证据显示,急性期治疗后的巩固期应继续行心理治疗,可有效预防抑郁症状的复燃和复发。此外,心理治疗亦可与药物治疗合用适用于不同严重程度抑郁症治疗的各个阶段 (急性期、巩固期和维持期)。

       尽管现行的治疗指南皆提倡单一治疗方案或单一抗抑郁药治疗,但近年来的 meta 分析显示,心理治疗和药物治疗的联合对抑郁症的疗效优于任一单一治疗,特别是在部分特殊病例研究中显示有显著的疗效叠加作用,如慢性抑郁、严重复发性抑郁、住院患者等。联合治疗的优势在于:药物有助于早期改善抑郁症状,心理治疗有助于提高患者服药的依从性,以及整体、全面地改善患者的功能状态。

       当然,并不是所有的心理治疗都会有效,不管采用哪种心理治疗,医生都应当及时并系统地评估患者对治疗的反应情况。一般而言,如果急性期治疗 4—8 周患者症状无明显改善(症状改善率<20%),治疗医师应该重新评估病情,根据不同心理治疗方法的特点考虑调整心理治疗的频度,或选择其他的治疗方法与方案(包括药物治疗和其他物理治疗等)。

五、网络辅助的心理治疗(Internet-based psychological therapy)

       在过去的二十余年,绝大多数抑郁症心理治疗的研究侧重在心理门诊进行的面对面个体治疗,其疗效已得到循证证据确认。但是,一对一的个体心理治疗需要消耗大量的医生资源,使其应用受到很大限制。近期已有一些研究开始着重探讨心理治疗的不同方式在抑郁症中的应用,包括集体治疗、电话咨询和网络辅助的心理治疗等。本文简要介绍网络辅助的心理治疗方法。

       目前研究的网络辅助治疗方法多为认知行为治疗(ICBT),一般设有患者自助指南,并配合与治疗师的联系(如通过电子邮件方式)。治疗师的作用主要为患者提供支持、鼓励患者,并指导患者的治疗过程。虽然与面对面治疗的比较研究较少,但 meta 分析的效果量(effect size)显示,ICBT 与面对面的治疗效果相当;有指导的 ICBT 治疗效果明显优于无指导的 ICBT,且治疗过程中获得治疗师的支持越多则治疗效果越好。所以,专家认为 ICBT 可以作为面对面 CBT 的替代疗法。

       但是,在 ICBT 中治疗师所起的作用还需要进一步的研究,希望将来借助于现代技术方法(如移动网络、人工智能等)能够使无指导的 ICBT 与有指导的 ICBT 一样有效,从而进一步扩大 ICBT 的推广适用范围。

六、总结

       部分抑郁症患者的抑郁症状与认知扭曲、社会心理应激、内心冲突、人际困难或其他心理因素有关,心理治疗对该部分患者尤其有效;目前获得循证医学支持的心理治疗主要有认知行为治疗、人际心理治疗、精神动力学治疗和婚姻家庭治疗;对轻中度的抑郁患者、特殊群体患者(如孕妇)急性期治疗可首选心理治疗,巩固期应继续行心理治疗,可有效预防抑郁症状的复燃和复发。

       此外,心理治疗亦可与药物治疗合用适用于不同严重程度抑郁症治疗的各个阶段;心理治疗本身亦有“副反应”,医生应当及时并系统地评估患者对治疗的反应情况,必要时调整治疗方案;基于网络的有指导的认知行为治疗与面对面的治疗效果相当,可以作为面对面 CBT 的替代疗法,但如何能进一步提高无指导 ICBT 的疗效需进一步研究。
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